ADPKD筛查、诊断及鉴别诊断

• 筛查与诊断
  • 有家族史风险个体：首选肾脏B超筛查及诊断，CT或MRI可进一步明确诊断
  • 无家族史但影像提示多发囊肿患者：基因检测明确诊断，可采用长片段PCR联合二代或三代测序技术
  • 需基因诊断情况：家族史阳性的活体肾脏捐献者、特殊类型ADPKD、拟行胚胎植入前遗传学检测
  • 基因诊断明确患者：书写诊断时建议加基因名称
  • 家族史阴性未检出基因变异患者：结合肾外表现考虑临床诊断，必要时2年后复查
• 鉴别诊断：与多种囊肿性肾病鉴别

疾病监测与评估

• 监测评估的内容及方法
  • 一般临床特征：男性比女性肾功能恶化快，高钠饮食、超重、肥胖与疾病快速进展相关，家系内有患者55岁前进展至ESKD提示子代进展快
  • 血压：推荐标准化诊室血压监测，建议家庭或动态血压监测补充
  • 肾小球滤过率：多使用CKD - EPI公式估算，早期无法作为评估指标
  • 肾脏总体积：与GFR年下降率密切相关，建议用MRI或CT测算，不同年龄有不同测算方法
  • 基因型：PKD1基因变异患者病情进展快，部分早发型患者可能合并其他基因突变
• 快速进展型ADPKD的评估：按相关内容评估，不同类型患者随访要求不同
• 快速进展型评估要素
  • 主要判定指标：估算肾小球滤过率下降、梅奥影像分类、肾脏总体积增长
  • 次要判定指标：囊肿出血或感染、高血压、肾脏长径、估算肾小球滤过率等
• 梅奥影像分类
  • 典型（1类）：根据肾脏总体积年增长率分为1A - 1E
  • 非典型（2类）：包括单侧分布、节段分布等多种类型

肾脏表现与管理

• 高血压
  • 50岁以下，eGFR≥60 ml·min⁻¹·(1.73 m²)⁻¹，血压高于130/85 mmHg患者：可耐受前提下，推荐血压控制在≤110/75 mmHg
  • 50岁以上患者：可耐受前提下，建议收缩压<120 mmHg
  • 合并高血压患者：推荐肾素 - 血管紧张素系统阻断剂一线治疗，避免联合使用特定降压药
• 高尿酸血症及痛风：儿童发作痛风排查ADTKD，符合条件患者开始降尿酸治疗，个体化选药，控制血尿酸在360 μmol/L以下但不低于180 μmol/L
• 蛋白尿：男性多于女性，多数患者尿蛋白量<1 g/d，雷公藤制剂可降低中重度蛋白尿患者尿蛋白水平
• 肾区疼痛：约60%成年患者出现，分急性和慢性疼痛，止痛治疗多种措施，顽固性疼痛需多学科协作处理
• 肾结石
  • 推荐意见
    • 鼓励多饮水，每日尿量≥2.5 L（2B）
    • 积极管理合并症，降低结石再发风险（2D）
  • 筛查建议：筛查肾结石和囊壁钙化，评估相关危险因素
  • 检查项目：完善24 h尿液成分过饱和度分析、影像学检查、结石成分分析
  • 治疗方法
    • 药物治疗与普通肾结石患者无异
    • 手术治疗：输尿管软镜激光碎石或经皮肾镜取石等
• 肉眼血尿和囊肿出血
  • 常见并发症：多见于肾脏体积明显增大、高血压及肾功能不全患者
  • 常见病因：囊肿出血、结石、感染，偶见于IgA肾病、肾细胞癌和尿路上皮癌
  • 治疗措施
    • 急性出血时停用肾素 - 血管紧张素系统阻断剂和利尿剂
    • 轻症患者绝对卧床休息，多饮水
    • 持续出血超过1周或50岁后出现血尿排除肿瘤
    • 卧床休息不能止血时给予抗纤溶药物治疗，不推荐预防性使用抗生素
    • 严重或持续出血采用选择性血管栓塞或出血侧肾切除术
• 肾囊肿及肾脏体积增大
  • 症状表现：巨大多囊肾导致邻近器官受压，引起腹部不适等症状
  • 治疗方法
    • 囊肿穿刺抽液术：适用于非腹侧、单个直径>5 cm肾囊肿
    • 去顶减压术：适用于特定条件患者，不推荐双侧同时手术
• 泌尿系感染
  • 推荐意见：肾囊肿感染时行4 - 6周抗生素治疗（2D）
  • 治疗方案
    • 无症状脓尿及无症状菌尿无需抗生素治疗（孕期除外）
    • 急性膀胱炎抗生素治疗不超过7 d
    • 反复发作尿路感染寻找易感因素
    • 肾囊肿感染根据培养结果选用抗生素治疗，必要时穿刺或手术引流
• 肾囊肿感染诊断流程
  • 可疑肾囊肿感染：发热、急性腹痛等症状
  • 排除其他来源感染或炎症
  • 符合诊断要点：临床特点、微生物、影像学、治疗等方面
• 肾细胞癌
  • 检查建议：合并复杂性囊肿时，行肾脏增强CT或MRI检查

CKD管理

• 推荐意见
  • 未透析ADPKD患者贫血，不建议使用HIF - PHIs纠正贫血（2D）
  • 不建议使用SGLT2i延缓ADPKD进展（2D）
• 注意事项
  • 贫血出现晚且程度轻，部分患者真红细胞增多症，不使用HIF - PHIs纠正贫血
  • ADPKD合并糖尿病进展快，不建议使用SGLT2i控制血糖

ESKD管理

• 推荐意见
  • 选择血液透析或腹膜透析进行肾脏替代治疗（2C）
  • 肾移植是否肾切除充分评估，单侧肾切除优于双侧肾切除（2D），肾切除时机在肾移植同时或移植后（2C）
• 治疗方式
  • 血液透析：囊肿出血和/或肉眼血尿期间避免使用肝素类抗凝剂
  • 腹膜透析：存在巨大肝肾囊肿及禁忌证时谨慎选择
  • 肾移植：最佳治疗方式，活体供肾预后最佳

延缓疾病进展措施

一般治疗

• 增加水摄入：建议eGFR≥30 ml·min⁻¹·(1.73 m²)⁻¹患者饮水量每天至少2 - 3 L（2D）
• 合理饮食要素：富含多种营养，控制盐、糖摄入，合理摄入蛋白质、脂肪和热量
• 适当身体活动：每周至少150 min中等强度体育活动，两次力量训练
• 健康生活习惯：戒烟限酒，限制咖啡因摄入，避免肾毒性药物，保持健康体重

托伐普坦治疗

• 推荐意见
  • 对eGFR≥25 ml·min⁻¹·(1.73 m²)⁻¹且评估为快速进展型ADPKD成人患者，推荐启动治疗（1B）
  • 从小剂量开始，每4周增加15 mg，直至目标剂量90 mg/d（1B）
• 适应证：不同年龄患者具有不同获益
• 禁忌证：绝对禁忌证和相对禁忌证
• 治疗前评价与给药：详细评估，充分沟通，分两次服用，逐步增加剂量
• 用药方案
  • 每日分两次服用，晨起、下午各1次，间隔8 - 9h
  • 起始剂量15mg/15mg（晨起15mg，下午15mg），个别可酌情下午7.5mg起始
  • 每4周增加15mg，逐步增加到60mg/30mg，或晨尿渗透浓度≤280mmol/L
• 随访监测
  • 肝功能监测：起始6个月内每4周1次；6个月后酌情延长；18个月后每3个月1次；增加剂量1周后或加用同种肝酶代谢药物后复查
  • 血钠检测频率与肝功能监测一致
  • eGFR监测频率与肝功能监测一致
• 注意事项
  • 首次治疗选非工作日
  • 每天饮水不少于3000ml，分次均匀饮用，睡前300ml以上，夜尿后补充饮水，避免高糖或高脂肪液体
  • 每天监测体重，1周内变化超3%及时与医师沟通
  • 出现脱水等情况及时停药并增加水分摄入
  • 预防高钠血症，控制血钠135 - 143mmol/L
• 疗效评价与治疗终止
  • 每3 - 5年进行TKV测定
  • 每年评估eGFR水平
  • 用ADPKD生活质量量表评估满意度和效果
  • eGFR降至25ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹以下仍可治疗，至维持性肾脏替代治疗时停药
  • 女性受孕前、择期手术前24 - 48h等情况短时间停用

快速进展型ADPKD评估与治疗

• 快速进展型评估
  • 确诊后权衡获益及危害，排除禁忌证，开始治疗并告知注意事项
• 治疗方案与并行监测项目
  • 托伐普坦用药与疗效评估
  • 并发症预防：教育患者水摄入及预防相关并发症
  • 实验室检查：AST、ALT、碱性磷酸酶、总胆红素、血钠、肌酐、尿酸
• 托伐普坦用药方案
  • 起始剂量15/15mg（早晨15mg，下午15mg）
  • 逐步增量：每4周增加15mg，至60mg/30mg或晨尿渗透浓度≤280mmol/L
  • 疗效监测项目：eGFR下降速率；每3 - 5年测定TKV增长率；ADPKD生活质量量表
• 实验室监测周期
  • 第1个月：第2周和第4周各1次
  • 第2 - 6个月：每月1次
  • 第7 - 18个月：酌情延长
  • 18个月后：每3个月1次
  • 特殊情况复查：增加药物剂量1周后或加用同种肝酶代谢药物后
• 实验室指标异常处理流程
  • 肝功能异常：按药物性肝损流程处理
  • 血钠≥143mmol/L：增加水化治疗或减少托伐普坦剂量
  • 血钠<135mmol/L：减少水化治疗或增加托伐普坦剂量
  • eGFR较基线下降≥20%：托伐普坦减量或停药后再给予低剂量

肝脏损伤异常情况监测与处理

• 监测情况
  • ALT、AST、胆红素升高≥3倍正常值上限
  • ALT、AST、胆红素升高≥2倍正常值上限或≥2倍基线值
  • 症状和体征提示肝脏损伤（疲劳、恶心等）
• 初步干预措施
  • 停用托伐普坦，进行肝功能指标复查和其他病因评估
• 后续处理
  • 48 - 72h内重复检测肝功能指标，升高≥3倍正常值上限永久停药；平稳或改善则频繁检测下重启治疗
  • 评估其他肝脏损伤病因，必要时咨询专科医生
  • 持续随访至异常指标正常或基线水平

其他药物治疗

• 不推荐使用mTOR抑制剂、二甲双胍延缓疾病进展
• 不建议使用他汀类药物、长效生长抑素类似物延缓eGFR下降
• 长效生长抑素类似物可用于肾脏体积过大导致严重症状且缺乏其他有效治疗手段的患者

肾外表现与管理

多囊肝病（PLD）

• 诊断及评估
  • 类型：ADPKD患者存在肝囊肿；ADPLD家族中特定囊肿情况；无家族史发现>10个肝囊肿
  • 发生率：成人ADPKD患者中80%
  • 评估方法：CT或MRI检查，测量TLV，用htTLV评估严重程度；PLD - Q和POLCA量表评估症状严重程度
• 治疗
  • 推荐用长效生长抑素类似物治疗肝体积增大引起严重症状的患者，12个月后评估效果，无效果则停药
  • 不建议使用熊去氧胆酸、mTOR抑制剂和V₂受体拮抗剂
  • 个体化选择囊肿穿刺抽液等治疗措施
  • 严重PLD患者可考虑肝移植，肾功能严重受损时考虑肝肾联合移植
  • 肝囊肿感染治疗：应用氟喹诺酮类抗生素至少4周，发热超72h加用第三代头孢菌素，必要时穿刺或手术引流
• 肝囊肿感染诊断流程
  • 可疑肝囊肿感染
    • 发热（>38.0℃）
    • 急性腹痛
    • 血CRP≥50mg/L或白细胞计数>11×10⁹/L
  • 排除其他来源感染或炎症
    • 采集超声、CT或MRI图像
  • 判断是否符合诊断要点
    • 诊断标准：至少2个分类条目中至少2条
      • 临床特点：肝区疼痛、囊肿感染史、近期胆道操作、免疫力缺乏
      • 微生物：血培养或囊液培养阳性
      • 影像学：影像变化、囊肿内气体等
      • 治疗：抗生素治疗有效
  • 确定感染囊肿
    • ¹⁸FDG PET - CT扫描
• 肝囊肿感染治疗流程
  • 开始抗生素治疗
  • 治疗<48h评估情况
    • 囊液耐药病原体、免疫受损等情况
  • 评估抗生素治疗效果
    • 48 - 72h评估
  • 选择引流方式
    • 经皮囊肿引流或手术引流
  • 抗生素治疗4周

颅内动脉瘤（ICA）

• 风险告知
  • 告知成年ADPKD患者ICA和SAH风险增高
• 筛查建议
  • 推荐对有SAH病史或家系中存在相关事件，且具备诊疗条件及预期寿命长的患者进行筛查
  • 不推荐对所有患者筛查
  • 部分情况可考虑筛查
  • MRA是首选筛查方法，CTA可替代
  • 筛查阴性按情况个性化制订重复筛查时间
  • 筛查发现ICA转多学科综合治疗中心评估，直径≥5mm患者给予干预措施

其他心血管病变

• 合并非颅内大动脉扩张和夹层
  • 通常无需常规筛查
  • 有家族史可筛查
  • 治疗：戒烟、调脂、控制血压
• 原发性心肌病和房颤
  • 有相关症状者检查

腹壁疝

• ADPKD致ESKD患者发病率高
• 无症状以非手术治疗为主
• 识别疝嵌顿症状
• 腹膜透析患者术前或同时修补

心理问题

• 患者易出现心理问题
• 提供心理咨询和治疗

其他肾外表现

• 蛛网膜囊肿、脑脊膜囊肿等
  • 各有不同发生率和症状

ADPKD患者特殊时期管理

育龄期管理

• 遗传咨询
  • 了解遗传方式等
• 避孕与用药
  • 不建议雌激素等避孕
  • 孕前停用致畸药物
  • 孕期用药禁忌与选择
• 胚胎植入前遗传检测
  • 阻断遗传但有局限性
• 孕期监测与治疗
  • 监测多项指标
  • 控制血压
  • 服用低剂量阿司匹林
• 产后评估
  • 产后6个月肾脏专科就诊

儿童期管理

• 筛查及诊断
  • B超筛查
  • 发现囊肿情况处理
  • 基因检测情况
• 治疗及管理
  • 控制血压目标
  • 一线用药选择
  • 血压监测
  • 肾外表现筛查
  • 注意事项

小结及展望

• 研究成果为治疗打开新大门
• 人工智能辅助诊断
• 基因治疗成可选方法
• 建立数据库完善治疗方案